Возможность получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Выдержка из Постановления администрации Владимирской области от 21.12.2016 №1139 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Владимирской области медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов"

Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно

Гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно при следующих заболеваниях и состояниях:

  • инфекционные и паразитарные болезни;
  • новообразования;
  • болезни эндокринной системы;
  • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • болезни нервной системы;
  • болезни крови, кроветворных органов;
  • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • болезни уха и сосцевидного отростка;
  • болезни системы кровообращения;
  • болезни органов дыхания;
  • болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
  • болезни мочеполовой системы;
  • болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • врожденные аномалии (пороки развития);
  • деформации и хромосомные нарушения;
  • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
  • психические расстройства и расстройства поведения;
  • симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

В соответствии с законодательством Российской Федерации отдельные категории граждан имеют право на:

  • обеспечение лекарственными препаратами (в соответствии с разделом IV Программы);
  • профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию определенных групп взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), в том числе работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме;
  • пренатальную (дородовую) диагностику нарушений развития ребенка у беременных женщин, неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний и аудиологический скрининг

Права и обязанности застрахованных лиц

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (выдержка)

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации;

5) выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

 

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Памятка для застрахованных граждан

По вопросам обязательного медицинского страхования можно обратиться в:

Территориальный фонд ОМС Владимирской области

адрес: г. Владимир, Октябрьский пр-т, д. 47 А
Контактный телефон (4922) 40-47-00.
Телефон для справок (4922) 40-47-30, 40-47-31

Владимирский межрайонный филиал ТФОМС Владимирской области

адрес: г. Владимир, ул. Батурина, 39, офисы 214, 215
Директор: Вялова Елена Дмитриевна
Контактные телефоны (4922) 44-77-28, 44-77-29, 44-98-30

Страховые медицинские организации:

Филиал ООО "РГС-МЕДИЦИНА" во Владимирской области» в г. Владимире:

г. Владимир, ул. Спасская, д. 4
Директор Антонова Елена Евгеньевна
Пункты выдачи полисов:
г. Владимир, ул. Спасская, д. 4
г. Владимир, ул. Добросельская, д. 38А, офис 114
Телефоны для справок (4922) 32-68-25, 45-18-32

Владимирский филиал ЗАО «МАКС-М»

г. Владимир, ул. Столетовых, д. 9
Директор Киселев Алексей Римович
Пункт выдачи полисов:
г. Владимир, ул. Столетовых, д. 9
Телефоны для справок (4922) 32-32-98, 42-09-52

Филиал ООО «СК «Ингосстрах» в г. Владимир

г. Владимир, ул. Спасская, д. 4
Директор Морозова Нинель Ивановна
Пункт выдачи полисов:
г. Владимир, ул. Спасская, д. 4
г. Владимир, ул. Добросельская, д. 38А, офис 114
г. Владимир, Октябрьский пр-т, 47 (МКУ «МФЦ», 4 этаж, окно № 14)
Телефоны для справок (4922) 32-62-59, 32-71-30

График приема граждан по личным вопросам руководителями ТФОМС Владимирской области

(проводится по адресу: г. Владимир, Октябрьский проспект, 47А):
Фамилия, имя, отчество
Должность
График приема
Ольга Михайловна Ефимова
директор
первый четверг квартала с 14:00 до 15:00
Ольга Юрьевна Серкова
первый заместитель директора
каждый третий четверг ежемесячно с 14:00 до 15:00
Елена Вадимовна Орос
заместитель директора по организации ОМС
каждый второй и четвертый четверг ежемесячно с 14:00 до 15:00
начальники отделов в рабочие дни в соответствии с распорядком работы отдела
Елена Дмитриевна Вялова
директор Владимирского межрайонного филиала
каждый четверг ежемесячно с 16:00 до 17:00

Порядок рассмотрения обращений граждан распространяется на все обращения граждан (письменные, устные, посредством телефонии и электронной связи) и их рассмотрение проводится в установленные законодательством сроки (59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации).

Порядок выдачи застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования (либо временного свидетельства)

1. Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.

2. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», полис выдается на срок пребывания, установленный в удостоверении беженца или свидетельстве о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копии жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению.

3. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

4. В день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, СМО выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее – временное свидетельство).

5. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней от даты его выдачи.

6. СМО выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства.

7. Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях осуществляется переоформление полиса.

8. Переоформление полиса осуществляется также в случаях:

  • изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;
  • установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

9. Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса, в случаях:

  • ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);
  • утери полиса.

Порядок получения страхового медицинского полиса

Источник: Официальный сайт Территориального фонда
обязательного медицинского страхования Владимирской области

В настоящее время в рамках реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на территории Российской Федерации началась выдача полисов единого образца. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. В субъектах Российской Федерации в настоящее время полис представлен в форме бумажного бланка или в форме пластиковой карты с электронным носителем. На территории Владимирской области полисы выдаются в форме бумажного бланка.

В соответствии с частью 2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полисы, ранее выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до 1 января 2011 года, являются действующими до замены их на полисы единого образца. С 01 мая 2011 года до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт выдача полисов застрахованным лицам осуществляется по следующим правилам:

  • гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия;
  • лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 «О беженцах», полис выдается на срок пребывания, установленный в удостоверении беженца или свидетельстве о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копии жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;
  • временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

Полисы единого образца выдаются в следующих случаях:

  • при страховании детей после дня государственной регистрации рождения ребенка;
  • при отсутствии страхового медицинского полиса;
  • при изменении места жительства и отсутствии страховой медицинской организации по новому месту жительства;
  • по желанию застрахованного лица 1 раз в год при реализации права выбора страховой медицинской организации (далее – СМО) (переход в другую СМО).

С 01 января 2011 года застрахованные лица имеют право на выбор или замену СМО путем подачи заявления. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован, гражданин осуществляет один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября.

Переоформление полиса осуществляется в случаях:

  • изменения фамилии, имени, отчества, места жительства, даты рождения, места рождения застрахованного лица;
  • установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Выбор (замена) страховой медицинской организации застрахованным лицом

Выдержка из Правил ОМС (приложение к приказу МЗСР РФ от 28 февраля 2011г. № 158н)

1. С 01 января 2011 года застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации (далее СМО) путем подачи заявления.

2. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован, гражданин осуществляет один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября.

3. В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.

4. Выбор (или замена СМО) осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия (для ребенка - его родителями или другими законными представителями) путем обращения в СМО.

5. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется СМО, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

6. Для выбора (или замены) СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка - законный представитель) подает заявление о выборе страховой медицинской организации.

7. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации оформляется в СМО (либо оформляется и передается с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети «Интернет», через официальный сайт территориального фонда или единый портал государственных услуг).

8. К заявлению о выборе (замене) СМО прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

  • свидетельство о рождении;
  • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
  • СНИЛС (при наличии);

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

  • документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);
  • СНИЛС (при наличии);

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»

  • удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина;
  • вид на жительство;
  • СНИЛС (при наличии);

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

  • документ, удостоверяющий личность лица без гражданства;
  • вид на жительство;
  • СНИЛС (при наличии);

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
  • СНИЛС (при наличии);

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

  • документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации, либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
  • СНИЛС (при наличии);

8) для представителя застрахованного лица:

  • документ, удостоверяющий личность;
  • доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации;

9) для законного представителя застрахованного лица:

  • документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя;

10) для лиц без определенного места жительства и занятий (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность, учреждениями социальной помощи представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица, содержащее:

  • сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания);
  • сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);
  • наименование территориального фонда.

9. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) СМО, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее.

Виды оказываемой медицинской помощи

Населению Владимирской области в рамках Программы государственных гарантий бесплатно предоставляются первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медицинская помощь:

При осуществлении доврачебной медицинской помощи по:

  • диетологии;
  • лабораторной диагностике;
  • лечебной физкультуре и спортивной медицине;
  • медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым);
  • медицинской статистике;
  • медицинскому массажу;
  • организации сестринского дела;
  • сестринскому делу;
  • стоматологии;
  • физиотерапии;
  • функциональной диагностике.

При осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе:

  • при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по: гастроэнтерологии, неврологии, общественному здоровью и организации здравоохранения, терапии, экспертизе временной нетрудоспособности;
  • при осуществлении специализированной медицинской помощи по: рефлексотерапии.

Порядок, объем и условия оказания медицинской помощи

Граждане Российской Федерации имеют право на бесплатную медицинскую помощь согласно части 1 ст.41 Конституции Российской Федерации. Это право реализуется через Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа государственных гарантий). Эта программа ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Владимирской области медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (далее - Программа) устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты. Цель разработки Программы - создание единого механизма реализации конституционных прав граждан, проживающих на территории Владимирской области, на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, средств бюджета Владимирской области.

Показатели доступности и качества медицинской помощи

Критериями доступности медицинской помощи являются сроки ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований, а также консультаций врачей-специалистов.

В целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи устанавливаются предельные сроки ожидания:

  • оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
  • оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию;
  • приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
  • сроки проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;
  • сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;
  • сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;
  • сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня назначения.

Целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной Программы государственных гарантий (часть 4, пункт 10 Программы государственных гарантий):